Palliativversorgung

Ergotherapie in der Palliativversorgung

Schmerzen lindern, Selbstständigkeit und Selbstbestimmung fördern: Die Ergotherapie kann erheblich dazu beitragen, die Lebensqualität todkranker Menschen zu erhöhen, bis zuletzt.

Selbstbestimmung hat höchste Priorität

Das Selbstverständnis der Ergotherapie beruht ganz allgemein darauf, dass sie Klienten hilft, ihre Lebensqualität zu verbessern, ihren gesundheitlichen Zustand zu stabilisieren sowie in diesem Zusammenhang förderliche Fähigkeiten und Fertigkeiten zu erwerben.  Adaptive Maßnahmen, u.a. durch Hilfsmittel, sollen die vom Klienten gewünschte Selbstständigkeit ermöglichen. Für die aus fachlicher Sicht erforderlichen oder wünschenswerten Maßnahmen zur Erreichung der gemeinsam formulierten Ziele bemüht sich die Ergotherapeutin um Verständnis und um eine gute Zusammenarbeit mit den Klienten und ggf. deren Angehörigen. In der Palliativversorgung ist naturgemäß nicht Genesung das Ziel. Da die Erkrankung des Klienten nicht mehr auf einem kurativen Weg behandelt werden kann, steht die vermutlich nur noch kurze verbleibende Lebenszeit im Vordergrund.  Dadurch erhalten für das gesamte Team ausnahmslos die Selbstbestimmung der Patienten und ihre aktuellen Bedürfnisse oberste Priorität.

Im Fokus stehen die Symptomkontrolle, das Beherrschen von Schmerzen und anderen Krankheitsbeschwerden sowie das Eingehen auf psychische, soziale und spirituelle Probleme. Die Selbstbestimmung unserer Patienten bedeutet für uns, dass wir primär ihre Lebensqualität, ihre Wünsche und ihr Befinden beachten. Die Verlängerung von Funktionalitäten spielt hier nur insoweit eine Rolle, als diese dazu beitragen, dass der Patient so lange wie möglich ein für ihn „normales“ Leben zu Hause mit der Pflege sozialer Kontakte führen kann.

Palliativmedizin: nicht Onkologie, nicht Hospiz

Die medizinische Abgrenzung zur Onkologie beispielsweise besteht darin, dass nicht mehr der Tumor behandelt wird, sondern die „Sekundärsymptome“
der Erkrankung wie z.B. Atemnot, Schmerzen, Übelkeit. Wichtig ist hier die Abgrenzung der Palliativstation gegenüber einem Hospiz, wie die folgende Tabelle veranschaulicht.

Palliativstation und Hospiz – Unterschied und Gemeinsamkeiten

Palliativstation

  • Es besteht ärztliche Präsenz rund um die Uhr.
  • Diagnostische und therapeutische Möglichkeiten sind vorhanden, Palliativstationen sind in (allgemeine) Krankenhäuser integriert.
  • Patienten mir fortgeschrittenen Krebserkrankungen werden aufgenommen.
  • Ziel ist es, quälende Begleitsymptome wie Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Luftnot möglichst zu beseitigen und somit die Weiterversorgung zu Hause oder in einem Hospiz zu ermöglichen.
  • Kostenträger sind die GKV oder PKV.

Hospiz

  • Die ärztliche Versorgung besteht durch den Hausarzt, der bei Bedarf im Hospiz tätig wird.
  • Es werden Patienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung und einer nur noch geringen Lebenserwartung aufgenommen, die vielfach aufgrund von Überforderung der Angehörigen und einem hohen pflegerischen Aufwand nicht zu Hause versorgt werden können.
  • Kostenträger sind teilweise GKV/PKV und teils die Pflegeversicherung. Es besteht immer ein Eigenanteil für die Familien, deren Angehöriger in einem Hospiz untergebracht ist.

Heilen – manchmal, lindern – oft, trösten – immer

Das Motto aus dem 16. Jahrhundert, das dem französischen Chirurgen Ambroise Paré zugeschrieben wird, belegt, dass die Linderung von Leid und die Unterstützung von Patienten und Angehörigen schon früh im Zentrum der Medizin und Therapie standen. Lindern und Trösten gehört zur umfassenden Betreuung von Palliativpatienten in einer engen interdisziplinären Teamarbeit. Die Erfahrungen und Werte der einzelnen Professionen müssen zugelassen und genutzt werden, um für Patient und Angehörige ein individuelles Behandlungskonzept erstellen zu können. In der Regel umfassen solche Teams Ärzte, Pflegepersonal, Physiotherapeuten, Sozialarbeiter, Psychologen und Seelsorger.

Meist ist neben den hauptamtlichen Berufsgruppen die Einbindung von ehrenamtlichen Mitarbeitern notwendig. Denn Palliativversorgung bedeutet einen hohen personellen Aufwand, um sich den Bedürfnissen der Patienten in dieser letzten Phase ihres Lebens angemessen widmen zu können. Die ergotherapeutische Dienstleistung ist im Bereich Palliativmedizin noch wenig vertreten.

Mehr Selbstständigkeit und Lebensqualität durch Ergotherapie, auch in der Palliativversorgung

Um den potenziellen Beitrag der Ergotherapie zu bestimmen, hilft ein Blick auf die allgemeinen Prinzipien der Palliativmedizin gemäß der Definition durch die Weltgesundheitsorganisation (2002), wie in Tab. 2 aufgeführt.

WHO-Prinzipien der Palliativmedizin

Prinzipien und Ziel der Palliativmedizin

  • Behandlung von Patienten mit einer nicht heilbaren progredienten und fortgeschrittenen Erkrankung
  • Die Lebenserwartung ist begrenzt
  • Die Patienten können über den Ort ihrer Behandlung entscheiden (zu Hause, ambulant, stationär)
  • Ziel der Behandlung ist der Erhalt der Lebensqualität – nicht eine Lebensverlängerung um jeden Preis
  • Aktive Sterbehilfe wird abgelehnt
  • Patienten werden von einem multidisziplinären Team behandelt
  • Optimale Schmerztherapie und Symptomkontrolle
  • Symptome wie Schmerzen, Atemnot, Übelkeit u.a. werden durch spezialisierte Mediziner behandelt, speziell ausgebildete Pflegekräfte sorgen für die Pflege der Patienten
  • Das Menschliche hat stets Vorrang vor dem medizinisch Machbaren
  • Das Personal wird durch ehrenamtliche Mitarbeiter unterstützt
  • Die Betreuung der Patienten und der Angehörigen dauert an bis zum Tod und darüber hinaus
  • High-personal-, low-technology-Ansatz
  • Integration der psychischen, sozialen und spirituellen Bedürfnisse der Patienten, der angehörigen und des Behandlungsteams, sowohl in der Phase der Erkrankung, als auch beim Sterben des Patienten und in der Zeit danach
  • Das Behandlungsteam wird, wie in anderen Fachbereichen auch, zentral koordiniert
  • Behandlungsergebnisse werden ausgewertet und dienen der Forschung und der Dokumentation

Quelle:Was_ist_Palliativmedizin_Definitionen_Radbruch_Nauck_Sabatowski.pdf (09.03.2011)

Dem Tag mehr Leben geben durch Selbstständigkeit und Selbstbestimmung

Diese palliativmedizinischen Ziele für den Bereich Ergotherapie können wie folgt zusammengefasst werden: Unter strikter Beachtung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten, dem Tag mehr Leben geben und ihn darin unterstützten, die verbleibende Lebenszeit optimal zu nutzen.

Auch und gerade bei einem progredienten Krankheitsverlauf ist es notwendig, für eine bestmögliche Lebensqualität zu sorgen und dazu beizutragen, dass der Patient seinen Alltag so selbstbestimmt wie möglich erfahren kann. Selbstbestimmung und Selbständigkeit geben Autonomie, und Autonomie nimmt Angst. Das gilt für Patienten und Angehörige. Die Variabilität der ergotherapeutischen Interventionen ist hier besonders geeignet, da sie die funktionale Selbstständigkeit im Sinne von körperlichen Funktionen unterstützt. So können Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) und instrumentelle Fertigkeiten oft lange erhalten und adaptiert werden. Oft begleiten Ergotherapeuten einen Patienten z.B. von der onkologischen Behandlung auf dem Weg in die Palliativversorgung. Da – wie oben ausgeführt – hier das Selbstbestimmungsrecht in ganz besonderer Weise gelten muss, bedeutet dies, dass die palliative Versorgung nicht nur stationär, sondern beispielsweise auch zu Hause durchgeführt werden kann. Neben der Hilfsmittelversorgung erweitert sich dann oft die ergotherapeutische Beratung speziell um den Bereich Wohnumfeldgestaltung.

Hier hat sich die enge Zusammenarbeit mit erfahrenen Sanitätshäusern als enorm wichtig erwiesen, um den Patienten und Angehörigen Zeit für die notwendigen Anpassungs- und Verarbeitungsprozesse zu geben und etwaigen Druck durch Hilflosigkeit zu verringern. Die besondere Situation erfordert besondere Maßnahmen, auch in der Frage der technischen Hilfsmittel: Die Duschtasse ist zu hoch, die Toilette zu niedrig, es gibt keine Haltegriffe im Bad, die Treppe weist viel zu schmale Stufen auf und zudem fehlen Handläufe. Das Bett ist in der Regel nicht höhenverstellbar. Hinzu kommen die Angst der Angehörigen vor ihrer eigenen Hilflosigkeit und Überforderung, ihr eigener Umgang mit Trauer und Tod. Neben der symptomatischen und alltagsrelevanten Behandlung verfügt gerade die Ergotherapie im Zusammenhang mit der Hilfsmittelberatung und der Wohnumfeldgestaltung über professionelle Kompetenzen, die in der Palliativversorgung einen hohen Stellenwert erlangen können.

Weitere ergotherapeutische Angebote

In Folge der Grunderkrankung – meist Tumorerkrankungen mit Metastasierung – leiden die Betroffenen unter zentralen und peripheren Störungen. Dazu gehören Spastik, Paresen, Sensibilitätseinschränkungen, Seh-, Sprech- und Sprachstörungen, Schluckstörungen, postoperative periphere Nervenschädigungen und als Folge die Sekundärschäden wie Gelenkfehlstellungen, Muskelatrophie, Schmerzen, Wassereinlagerungen, Schwäche und emotionale Störungen.
Neben dem somatischen Befund werden die jeweiligen sozialen und psychischen Gegebenheiten einbezogen. Von besonderer Bedeutung ist das Eingehen auch der Ergotherapeuten auf die Angst vor Schmerzen, Verlust und Tod sowohl des Patienten als auch seiner engen Bezugspersonen. Dabei können z.B. die ausdruckszentrierte Methode hilfreich sein, oder Techniken aus den motorisch-funktionellen, sensomotorisch-perzeptiven oder psychisch-funktionellen Verfahren.
Innerhalb der psychisch-funktionellen Verfahren wird als ausdruckszentrierte Methode z.B. die Maltherapie angeboten. Hier dominiert entweder der Symbolcharakter, oder die Wirkung der Farben und der Malprozess als solcher wird in den Vordergrund gestellt. Wenn die Bilder der Palliativpatienten Ausgangspunkt eines therapeutischen Gesprächs sein sollen, ergibt sich daraus automatisch ein zweistufiges Therapieverfahren. Oft wird dann mit Psychologen eine weitere Berufsgruppe aus dem Palliativteam einbezogen, oder Angehörige bzw. Situationen aus dem Leben des Patienten werden in die Therapie eingebunden.

Permanentes Clinical Reasoning

Die Behandlung der Palliativpatienten ist ganzheitlich angelegt und dabei individuell zielgerichtet. In unterschiedlichen Phasen stehen aktive, teilassistive oder passive Maßnahmen im Vordergrund. Die Mischung aus Therapieverfahren und den jeweiligen, unterschiedlichen Methoden bedarf der täglichen, teils mehrmals täglichen Situationsbeurteilung des Patienten. Clinical Reasoning ist allgegenwärtig, muss gelebt und praktiziert werden. Hilfreiche Therapiemethoden sind Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation (PNF), Nervenmobilisationstechniken, Kinästhetik, Basale Stimulation, Therapie nach Affolter, Gesprächstechniken und ausdruckszentrierte Therapieverfahren.

Psychohygiene, Trost, Trauer und Sterbebegleitung

Noch während der Sterbephase überlegen sich Angehörige oft, ehrenamtlicher Betreuer in diesem medizinischen Bereich zu werden. Dies ist sicherlich eine Form der Verarbeitung – zugleich aber auch Zeichen der Dankbarkeit dafür, in der eigenen Krankheits- und Trauerphase um einen Angehörigen aufgefangen worden zu sein. Die sogenannte Psychohygiene hat sowohl für Patienten und Angehörige als auch für die Behandelnden einen wichtigen Stellenwert, Gespräche gelten als notwendige Voraussetzung für eine gute Trauerarbeit. Der stetige Umgang mit nicht heilbaren Erkrankungen, Schmerzen, Tod und Trauer setzt bei den Behandelnden eine gefestigte Persönlichkeit voraus und bedarf gezielter Angebote der Supervision. Trauern ist erlaubt und wichtig, und Trösten muss in dem Sinne “gekonnt sein”, als die Balance zwischen Distanz und Nähe zum Patienten hier in besonderer Weise zu gewährleisten ist.

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